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自2012年12月6日進(jìn)行第1例CYP2C19基因型及血栓彈力圖檢測(cè)以來(lái)，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科報(bào)道目前已累計(jì)進(jìn)行近3000例。已積累一定臨床經(jīng)驗(yàn)。
目前，臨床上對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention, PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass graft, CABG）、溶栓后ST段抬高心肌梗死（ST-elevation infarction, STEMI）患者及擇期PCI缺血事件發(fā)生患者應(yīng)用最多的是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。已有研究證明，雙聯(lián)抗血小板治療可減少PCI術(shù)后主要心血管不良事件和支架內(nèi)血栓事件發(fā)生。
隨著氯吡格雷在臨床上的廣泛應(yīng)用，它的不足也逐漸暴露。作為一種前藥，它需要經(jīng)肝藥酶P450系統(tǒng)代謝轉(zhuǎn)化為有活性的巰基代謝物，起效較慢，其藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大，不同個(gè)體經(jīng)氯吡格雷誘導(dǎo)的血小板抑制程度呈高度多樣性。不論是氯吡格雷，還是新型抗血小板藥物，如普拉格雷或替格瑞洛，均發(fā)生了不同程度的血小板低反應(yīng)，在不同患者身上存在反應(yīng)多樣性。
在臨床上，如何有效監(jiān)測(cè)血小板活性，從而評(píng)價(jià)血小板反應(yīng)多樣性，確定抗血小板治療效果，從而及時(shí)調(diào)整抗血小板治療方案及藥物劑量，成為倍感關(guān)注的話題。
在交大一附院，最常用的是CYP2C19基因型檢測(cè)、血栓彈力圖及血小板聚集功能檢測(cè)。目前應(yīng)用最廣泛也最精確的檢查便是CYP2C19基因型檢測(cè)。在CYP2C19家族中，CYP2C19基因亞型對(duì)藥物反應(yīng)起著關(guān)鍵性的作用，因?yàn)樗鼈兊幕钚源嬖陲@著的差異，表現(xiàn)為遺傳多樣性，從而產(chǎn)生的血藥濃度個(gè)體差異。已知的影響CYP2C19功能的顯性基因大致有以下幾種：1. 無(wú)功能等位基因*2，*3，*4，*5，*6，*7，*8型（*2為主要）；2. 正常酶活性的基因是CYP2C19*1；3. 增強(qiáng)功能基因是CYP2C19*17。根據(jù)CYP2C19的不同基因型表現(xiàn)，可分為4種代謝表型：(1)超快代謝型：攜帶 CYP2C19 等位基因*17的純合子或雜合子，即 CYP2C19*17/*17 或 CYP2C19*17/*1。 (2)正常代謝型：攜帶CYP2C19等位基因*1的純合子，即CYP2C19*1/*1。 (3)中間代謝型：攜帶1個(gè)CYP2C19功能缺失(loss-of- function，LOF)等位基因和1個(gè)野生型基因的雜合子，可表現(xiàn)為 CYP2C19*1/*2，或*1/*3。(4)慢代謝型：攜帶2個(gè)LOF等位基因，可表現(xiàn)為突變純合子如 CYP2C19* 2/*2 或*3/*3（后者較少見），也可能表現(xiàn)為突變雜合子如CYP2C19*2/*3。有研究表明，攜帶CYP2C19低功能等位基因的患者發(fā)生心血管事件（MACE）和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)將更高。美國(guó)FDA的警示提示：在臨床工作中，可以通過(guò)檢測(cè)CYP2C19基因或根據(jù)該基因型來(lái)調(diào)整治療策略，如調(diào)整藥物使用劑量或換藥等。
目前得到的結(jié)果是大多數(shù)患者氯吡格雷的反應(yīng)多態(tài)性問(wèn)題不能僅憑CYP2C19基因途徑及已知臨床因素來(lái)解釋，臨床上還有很多因素會(huì)影響氯吡格雷的反應(yīng)性。因此，CYP2C19基因型的檢測(cè)一定要與血栓彈力圖、血小板聚集功能檢測(cè)等評(píng)估服藥后血小板功能的相關(guān)檢查聯(lián)合應(yīng)用。臨床上一般選擇當(dāng)血栓彈力圖ADP通路抑制率<30％時(shí)更換氯吡格雷為替格瑞洛。
《中華心血管病雜志》2014年12月第42卷第12期的《抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測(cè)和處理的中國(guó)專家建議》中也指出PCI術(shù)后血栓高危，且計(jì)劃改變P2Y12抑制劑治療方案的患者，推薦行血小板功能檢測(cè)，建議同時(shí)行CYP2C19基因型檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗血小板治療方案。基于此，建議對(duì)于既往發(fā)生過(guò)支架內(nèi)血栓、PCI 術(shù)后血栓高危、短期內(nèi)發(fā)生支架再狹窄、合并房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分較高者，進(jìn)行CYP2C19基因型及血栓彈力圖的檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物治療。
（來(lái)源：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 作者：袁祖貽）
